在药品限价采购与结算上，有人认为这是违反卫计委制定的药品省级招标采购制度。

徐志銮表示，相比医院，医保管理方为控制费用上涨，是最有动力压缩药品水分的一方。医管中心取代医院做药品结算，有利于斩断医院与药品背后的利益关联。

此外，医管中心还给药品结算划定了周期，并允许从医保基金中预付一个月的药品货款给药品配送企业作为周转资金，减轻配送企业的财务负担。“医保中心缩短药商的回款周期，减少他向我们要价的筹码。”徐志銮解释。

据了解，为鼓励医院和医管中心共同挤压药品水分，三明推行跨区联合带量限价采购，允许医院保留通过联合采购挤压出的资金用于医院发展。

针对“违反省级招标采购制度”的质疑，詹积富向记者透露，中央深改组第27次会议已经明确公立医院改革试点城市以市为单位，鼓励跨区自行采购。“这就是采购权力下放，鼓励联合采购。”詹积富说。

简言之，医管中心出于医保守门人的定位，以防止医保基金运行出现风险甚至穿底为前提，在此基础上，根据医保基金池的实时状态，动态调整医疗服务药品等各项价格，以确保健康风险共担的基本医保长期稳定运行。

“以赚钱为中心，按项目付费，没病也说有病，多开药多拿回扣。”詹积富说，未真正改革地区的医院目前还停留在这种状态，而三明目前处在巩固以治疗为中心的阶段。

按照詹积富的设想，医管中心目前的工作还能更进一步。他的理想状态是能借助信息系统实现对医疗行为事先预警、事中干预、事后追究的全过程管理。

“我们过去连事后追究都没有，现在要覆盖到事先预警，比如昨天医生违规了，今天早上就要提醒。”詹积富说。

詹积富说，未来医管中心或许还会实行积分管理，比如针对129个药品监控品种，要告诉医生本月监控药品使用情况。“就像驾驶员，分被扣完就不能上路了。”

“守门人”的挑战

作为集“万千”职能于一身的新立机构，难免要承受各种质疑。

首先，新农合的管理方卫生行政部门和城镇职工、城乡居民医保管理方的人社部门在整合基础上，都优于医管中心这个原本一无所有的光杆司令。那么，凭什么新成立一个机构来运作“三保合一”？

“人社部门和卫生行政部门僵持不下，国家对医保统筹后的归属也没有明确的说法，在这种情况下，地方非常为难。”徐志銮说。他表示，脱开这两个部门，选择财政厅挂靠，是一条折中之路。

关注三明和福建“三保合一”的医改专家、陕西商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才表示，作为一个集多种职能于一身的新立机构，医管中心必须要有对医疗、药品生产及流通、监管非常了解的专业人才。

“以允许留存联合采购挤压出的资金为例，三明现在采用了一些市场化的手段做医改，非常灵活，”徐毓才说，“如果管理人员的专业性不够，可能就会回到政府管死医院的老路上。”

此外，医管中心作为医保守门人，“防止医保穿底”是其天然的机构利益。把药品采购结算、医疗服务价格调整、医疗服务质量监管稽核等“大权”交给绝对强势的医管中心，它会不会为了省钱，而牺牲参保人和医院、医生的利益？

镇江市第一人民医院副院长蒋鹏程对此并不担心。他表示，医保和医院的强弱势并非是重点，因为在价格谈判中，天然地存在一个对双方都有利的平衡点。“看起来天然的强弱势不重要，重要的是每一次谈判实践的过程和结果。”

詹积富表示，维持医保平稳运行符合全社会的利益，此外，医管中心节约下来的医保基金并非“捂着不用”，而是用于精准补助。

以刚刚完成的第三次精准补助为例，三明医管中心拿出3000万元，对贫困家庭个人负担较高的特殊病种，最高补助了18万元。“这笔补助再加医保报销、补充医疗保险，参保人就不会因病致贫了。”詹积富表示，类似精准补助的政府救助行为，才是真正的民心工程。

信息公开防腐败

还有人担心，医管中心会出于控制费用的动机，在取消药品加成、打掉医生灰色收入后，迟迟不调整医疗服务价格，致使医院和医生利益受损。

事实上，取消药品加成后，医疗服务价格调整不到位，是现阶段许多公立医院面临的困境。

对此，詹积富表示，原因并非在医保，而是药品水分未能真正挤压下去，这就导致“腾笼换鸟”的结构调整无法进行，因为医保不能为医疗服务价格调整腾出空间。

蒋鹏程则表示，取消药品加成以后的医疗服务价格调整，必定有一个过程，作为医院，这个过程的困难可以接受。但真正值得注意的是许多地区政府投入责任长期落实不到位。正是这种长期的不到位叠加药品零差率、医疗服务价格调整，使得部分医院出现急剧的运营难题。

无论是三明的医管中心，还是福建省的医管委、医管办都必须回答的问题是，权力如此集中的情况下，谁来监督医管中心？

“阳光就没有腐败。”詹积富表示，信息和权力网上公开，将监督权还给人民是防止腐败的最好办法。在健康三明网上，可以查到三明市每月的医保基金运行数据和情况分析，也可以查阅所有与医保中心运营相关的政策和相关规定。

国家卫计委发展研究中心研究员应亚珍曾对记者表示，三明的信息公开全面彻底，方便任何人查阅监督。

蒋鹏程认为，除了信息公开，还应该建立更深入的公众参与机制，允许相应领域的专家参与医管中心的各项决策。

“三明的制度设计非常理想化，需要既专业又干净的人来执行。”徐毓才表示，三明的集中模式短期来看有很好的成效，可是从更长期、更大范围的推广来看，有相当大的阻力。

“要推广三明经验，各地必须在复制医管中心的时候，也复制信息公开。”詹积富强调。但他也担心，如果三明模式真的大面积推开，究竟能有多少地方会真心实意地去啃包括信息公开、挤压药品水分、医疗行为监管在内的医改硬骨头？