终结“九龙治水”

“三保合一”从字面上看，是指城镇职工、城镇居民、新农合在筹资、管理和结算上的三合一，也是中国医保长期以来分疆而治的难题。

作为世界最大规模医疗保障体系的新农合， 2003年开启试点，2007年全面推进，2008年人数超过8亿，完成“全覆盖”，由卫计委管辖。

城镇居民医保则在2007年开始试点，2011年底参保人数超过2.2亿，人均筹资水平略高于新农合，由人社部门管辖。

统合“三保”，将终结分治带来的高昂管理成本和城乡居民的待遇差异。最近几年，对“三保合一”的呼吁由来已久。

但现实却是，以统合城镇居民和新农合两项的“二保合一”为例，呼声多年，截至今年8月，全国真正落地的也不过17个省市。

观望的省份有其难处——“二保”并轨以后归谁管？卫计委和人社部各有心思，中央也没有具体的政策文件。

7月12日，在“二保合一”仍前路未卜的背景下，福建省卫计委主任朱淑芳在国家卫计委医改专题发布会上，高调宣布年内福建全省将实现“三保合一”。

“三保”归谁管只是初级问题，福建“三保合一”真正解决的，是以医药、医疗、医保的三医联动，推动医疗从挣钱为中心转向以治病为中心，最终从治病为中心转向以健康为中心。

詹积富告诉21世纪经济报道记者，福建“三保合一”是要打破医保只管资金收付的现状，集中医保职能，为改革提供抓手。

三明“三保合一”雏形

早在2013年6月，三明市成立医疗保障基金管理中心（下称“医管中心”），在全国范围内，率先完成对分别隶属于人社、卫计部门的24个医保基金经办机构的整合。中心隶属于市政府，暂由市财政局代管。

三明医管中心主任徐志銮告诉记者，医管中心在过去医保基金筹集支付、基本医保和补充医保衔接的基础上，新增了药品限价采购结算、医疗服务价格调整、城乡居民及城镇职工定点医保机构的审核与结算及定点医疗机构医疗行为的监管与稽核管理工作。

简单说来，三明用“另立山头”的方式解决了医保归谁管，并在新的“山头”上，获得了资金收付基础上的，包括药品、医疗服务、补充保险在内的采购选择权和质量监督权。

这是一次以理顺管理体制、打破多头管理局面为目标的权力集中。以高强度的职能归口，改变医疗、医药、医保由多部门“九龙治水”的前提，由一位领导统一分管。

三明初推“三保合一”时，统一分管者就是经由时任三明市委书记邓本元和时任市长杜源生充分授权、全权负责的时任三明市副市长詹积富。

医管中心成立1年，三明市城乡居民个人自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元；22家县级以上医院医务性收入由2011年占总收入39%的6.8亿元，增加到2015年占比65%的15.3亿元；医保基金由2011年亏损2.08亿元扭转为2015年结余12996.8万元。

在三明“三保合一”取得阶段成效后，福建省全面推广三明模式。

今年7月26日，福建省政府发布《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》（下称《通知》）。

《通知》显示，福建将成立省医疗保障管理委员会（下称“医管委”）。这个新机构由省政府办公厅、财政厅、发改委、卫计委、人社厅等13个单位组成，负责统筹指导、协调全省医保工作。省医管委主任由副省长李红兼任。

此外，医管委还下设承担日常工作的医保办。医保办挂靠省财政厅，相对独立运作。

紧随《通知》的，是福建省对三明医改操盘手詹积富连续的人事调整。

今年7月底，从2013年8月起就任三明市委常委、宣传部长、教育工委书记的詹积富，出任福建省医管委副主任及下设医保办主任。

8月15日，福建省政府宣布詹积富在医管委副主任、医保办主任的基础上，任福建省财政厅党组成员、副厅长（正厅长级），负责福建省“三保合一”的具体推进与执行。

医管中心“枢纽”

观察三明“三保合一”推动医疗从挣钱为中心转向治病、健康为中心的作用机制，还要回到医保新增的4项职能。

在药品限价采购结算上，三明要求医院按药品和耗材的通用名提出采购计划，并报给医管中心审核汇总。

医管中心将审核汇总的采购药品目录发布上网，由药品生产企业报送品种、价格等材料两份，一份给医管中心，一份给监察部门，按低价中标，个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。

接下来，医管中心公布录取结果，实行单一货源，一个品规录取一个厂家。医疗机构向药品生产企业委托的本市配送企业采购。

最后，由医管中心与配送企业结算药品货款，切断医院与药品供应商之间的资金往来。

在医疗服务价格调整上，医管中心根据挤压药品水分、取消药品加成后腾出空间的大小，以及医保基金池的结余情况，实行动态调整。

此外，涉及服务价格的还有按病种付费。詹积富告诉21世纪经济报道记者，医管中心将根据成本测算以及医保基金结余情况，与医院谈判确定病种价格。“如果某家医院不接受这个价格，医保就和其他医院谈，不在这家医院购买服务。”

而在城乡居民及城镇职工定点医保机构的审核与结算上，医管中心主要接手了过去由人社部门和卫生行政部门分头负责的三保定点工作，收归定点医院、药店的准入审批权。

就定点医疗机构医疗行为的监管与稽核管理工作，医保中心主要依托信息系统和向医疗机构派员。

医管中心的信息系统由一家名为易联众的公司设计开发。系统软件包括政府部门管理软件系统、医保支付监管结算软件系统、医院内部运行管理软件系统、电子病历、药品耗材合理使用和招标采购平台系统软件、健康三明公共卫生服务平台等等。

易联众负责人周麟告诉记者，此系统软件包可免费为全国提供和安装，目前服务范围已由三明市扩大到整个福建省。

徐志銮告诉记者，三明医管中心目前聘用了70余人，分别以2人、3人一组分散在二级、三级医院。这些人员既负责向医院及患者面对面解释医保政策，为患者提供医疗、医保、医药服务，也负责对医院医疗行为的日常监督。

徐志銮表示，新增职能的依据很简单，“医保一直是为老百姓出钱购买服务的，作为出资方，就应该有采购权。”

医保成为市场主体

医保作为管理参保人员基金的代表，将医保视作一个应有完整权利的市场主体，就是三明医保体制改革的认识基础，这种认识推翻了事实上处于中心位置的医保过去只能被动支付的现实，重新确定了医保在“三医”中的位置。

在这种认识框架下，药品、医疗服务、补充医疗保险都是医保购买的产品。作为买方，医保可以与作为药品卖方的生产流通企业、作为医疗服务卖方的医院、作为补充医保卖方的商保公司进行价格谈判。

一旦交易完成，服务购买成功，按照一般原则，作为买方就有权监督卖方的服务供给质量，这也是医管中心监管与稽核医疗机构医疗行为的基础。

詹积富告诉记者，给医管中心采购、监督权的前提，是医保部门最了解自己口袋里有多少钱，也更关心支出换来的收益。

以医管中心和医院间的按病种付费价格谈判为例，徐志銮告诉记者，因为医管中心充分了解医保结余未必稳定，而医疗成本每年都会有所上涨的现实，故而能够掌握价格调整的节奏和技巧，在制度伊始尽可能地向下控制按病种付费的费用基数，以便医保可持续运行。“因为价格谈判很难走回头路，如果今年高，明年低，可能会引来院方较为激烈的反弹。”徐志銮说。