医疗机构主要采取诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、虚记或多记医疗服务费用等行为来骗取医保基金；零售药店则有串换药品、刷卡套取基金等行为。骗保仅有定点医疗机构这一个巴掌是拍不响的，参保人作为合谋者全程参与了上述骗局。比如，在沈阳骗保案中，每位被拉去住院的老年人可获得300元酬劳。

当前的医保基金收支状况，将打击骗保推上了新高度。医保正在从“扩增量”调整为“保存量”、“优存量”，有效解决医疗保障基金“跑冒滴漏”和整治药价虚高、过度治疗等一起成为保障医保基金安全的重要举措。

医保基金的监管困境

国家医保局将骗保定性为医保基金的浪费和流失，这是对参保人权益的损害，也是对医保管理部门和整个政府形象的损害。

刘昆表示，近年来财政医疗卫生资金投入不断加大。2013~2017年，全国财政医疗卫生（含计划生育，下同）累计支出59502亿元，年均增幅11.7％，比同期全国财政支出增幅高出2个百分点。

在补需方上，2013~2017年，各级财政对城乡居民医疗保险补助由3282亿元增加到4919亿元，年均增长10.6％。

按照医改“强基层”的要求，基层成为财政医疗卫生资金投入的既定方向。2013~2017年，各级财政对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的直接补助由1059亿元增加到1808亿元，年均增长14.3％，占基层医疗卫生机构总收入的44.2％。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥对第一财经记者表示，财政和医保资金的下沉应该是有质量的下沉，而不是一下去就被某些不良基层医疗机构坑蒙拐骗了。

上述央视曝光的两家医院分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院，沈阳友好肾病中医院为民营中医院。这两家医院通过给所谓的“病人”伪造病志，开具用药处方，但实际并未给“病人”用药，只做简单的理疗或不予治疗，挂床住院来骗取医保基金，有些病人一年刷医保卡住院次数高达十数次。

广西省柳州市社会保险事业局副局长蓝志成接受第一财经记者采访时表示，最困扰医保监管者的是缺乏具体的住院指征标准，医院减低住院指征收治患者住院，并对病历进行全程造假等行为，当前医保的智能监控系统是非常难发现的。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，在中小医院，尤其是欠发达城市，对患者入院的即时监控和身份确认上存在问题，没有建立起完成的身份识别网络平台。这些技术上存在的漏洞也是骗保得逞的重要原因。

国家医保局监管组牵头人黄华波对第一财经记者表示，放管服改革后医保部门减少了对医保定点的审批，越来越多的基层医疗机构能够更加容易地或获得定点资格，这对医保监管提出了新的挑战。

虽然很多地方社保局长担忧医保基金下沉到基层之后，会产生更多的“跑冒滴漏”，影响资金的使用效率，但杨燕绥认为，医保部门不仅不能畏难，而且应该在推进分级诊疗上更有作为。

我国基本医疗保险制度建立以来，一直重经办，轻监管。无论是专业程度还是人员素质都无法与医疗机构相抗衡。近年来，各地逐渐从手工抽检转向智能审核，但智能审核仍以事后监管为主，对基金监管起到的作用有限。

朱铭来也指出，即使医保监管部门抓住骗保者，执法力度也很弱。经办机构对医院的违法行为只能采取拒付、暂停、中止协议等，个别情节严重的移交公安机关之后，由于没有明确的法律依据，很多时候只能不了了之，难以对社会形成震慑作用。