1. 购买凭证：购买时所开具的发票或收据，证明本人是该产品的合法购买者。
4. 其他证据材料：如有，包括但不限于媒体报道、现场勘查记录等，用以支持索赔请求。
本人要求被损害方赔偿人民币（具体金额）。具体计算方式如下：
2. 精神损害赔偿金：（具体金额）
3. 其他费用：（具体金额）
根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第XXX条第X款规定，“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍；增加赔偿的金额不足五百元的，为五百元。法律另有规定的，依照其规定。”
本人自即日起，向被损害方提出索赔要求。被损害方应于（合理期限）内完成赔偿事宜。如逾期未处理，本人保留采取法律手段进一步维权的权利。
本人同意被损害方以（方式）支付赔偿金。如双方就赔偿事宜无法达成一致意见，本人将保留采取法律手段进一步维权的权利。
本人联系方式如下：
联系人：（姓名）
电话：（电话号码）
邮箱：（电子邮箱地址）
地址：（具体地址）
被损害方联系方式如下：
联系人：（姓名）
电话：（电话号码）
邮箱：（电子邮箱地址）
地址：（具体地址）
本人保证所提供的证据材料真实有效，并承担因提供虚假证据而产生的法律责任。同时，本人郑重声明，本次索赔行为系合法维权行为，不涉及任何商业秘密和个人隐私。如因本次索赔行为引发任何纠纷或争议，本人愿承担一切法律责任。
